医事マスターb

 

医療保険と介護保険の関連を知って、

もれのない算定をするには?

 

 

今、高齢患者さんがどんどん増えていて、、、

中には、通院しながら介護予防のデイサービスを利用し

ていたり、、、

 

通院できなくなって訪問看護や訪問リハビリ、そして訪

問診療や緊急往診を利用する。そんな方々が すごく増え

ているのではないでしょうか?

 

高齢者の方が増えているために、介護サービスを利用す

る高齢患者さんも増え、介護保険に関連する仕事も増え

て、、、 と、

 

医院や病院の医療事務だからといって、介護保険は関係

ない! なんて言ってられなくなっています。しかも、

在宅医療をやっている医院や病院では、介護保険のこと

も知っておかなくてはいけない必須事項になっています

 

特に高齢患者さんの多い医院や病院では、介護保険の認

定を受けた「介護保険被保険者証」を患者さんが持って

いるかどうかで、算定が変わってしまうかもしれません

 

ここでは細かなところには触れませんが、いくつかの関

連ポイントをチェックしていきましょう。

 

 

介護保険の対象者

 

◆65歳以上の 第1号被保険者

◆40歳から65歳未満の 第2号被保険者

※ いづれも要介護認定を受けていることが要件となりま

 す。

◆40歳未満は介護保険の対象外。

※ 介護保険の対象とならない方の場合、障害者総合支援

制度の対象となるケースがあります。

1号被保険者の場合 疾病の種類は関係ありませんが、

2号被保険者の場合 16種類の特定疾病に該当している

ことが要件となります。

 

[ 16種類の特定疾病 ]

①末期の悪性腫瘍

②関節リウマチ

③筋萎縮性側索硬化症

④後縦靭帯骨化症

⑤骨折を伴う骨粗鬆症

⑥初老期における認知症

⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、

 パーキンソン病

⑧脊髄小脳変性症

⑨脊柱管狭窄症

⑩早老症

⑪多系統萎縮症(線条体黒質変性症、

 シャイ・ドレーガー症候群、オリーブ橋小脳委縮症)

⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病網膜症

⑬脳血管疾患

⑭閉塞性動脈硬化症

⑮慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎、

 気管支喘息、びまん性汎細気管支炎を含む)

⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う

 変形性関節症

 

 

[ 介護保険の認定を受けるための流れ ]

 

「役所」か「地域包括支援センター」に相談

  ⇩ 

「要介護認定申請書(主治医を記入)」を提出

  ⇩

「主治医意見書」を主治医が作成・提出

  ⇩

「一次判定(訪問調査)」

  ⇩

「二次判定(主治医意見書+審査会)」

  ⇩

「要介護認定」が決定

 

 

医療保険リハビリから介護保険リハビリへの移行促進

 

要介護認定者の場合には 介護保険リハビリへの移行が促

されていて、介護保険の認定を受けているかどうかに

よって算定する点数が違ってきます。

 

そのため、リハビリを行っている医院・病院では、「介

護保険被保険者証」の確認が必要となります。

 

※ 介護保険の認定を受けてないのに、役所から「介護保

険被保険者証」が送られてきたために、介護保険サービ

スを使えると思っている方がいるのですが、「要介護状

態区分等」の欄に介護度の記載がないものは使用できな

い(要介護認定者ではない)ので注意が必要です。

 

 

リハビリ点数の評価

 

◆要介護認定者に対する維持期リハビリテーションにつ

いては、減算規定が大きく拡大し、医療保険リハビリの

評価が下がっている。

 

◆医療保険でリハビリをしている要介護認定者を介護保

険のリハビリに移行させるための評価が新設されている

 

 「介護保険リハビリテーション移行支援料

 「目標設定等支援管理料

 

※ 同一疾患等については、介護保険のリハビリに移行

た日以降は、 医療保険リハビリを算定することができな

くなります。

 

 

訪問看護ステーションから訪問リハビリを行う場合

 

通常、要介護認定者に対する訪問リハビリは、介護保険

の給付が適用されることとなります。(介護保険優先の原

則)

 

ただし、訪問看護ステーションから訪問リハビリを行う

場合、要介護認定者であっても、医療保険が適用される

ことがあります。それは、「厚生労働大臣が定める疾病

等」の患者、急性増悪などの場合です。

 

 

[ 厚生労働大臣が定める疾病等 ]

①末期の悪性腫瘍

②多発性硬化症

③重症筋無力症

④スモン

⑤筋萎縮性側索硬化症

⑥脊髄小脳変性症

⑦ハンチントン病

⑧進行性筋ジストロフィー症

⑨パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、

 大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病[ホーエン・

 ヤールの重症度分類Ⅲ度以上であって生活機能障害度

 がⅡ度またはⅢ度のものに限る])

⑩多系統委縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳委

 縮症、シャイ・ドレガー症候群)

⑪プリオン病

⑫亜急性硬化性全脳炎

⑬ライソゾーム病

⑭副腎白質ジストロフィー

⑮脊髄性筋萎縮症

⑯球脊髄性筋萎縮症

⑰慢性炎症性脱髄性多発神経炎

⑱後天性免疫不全症候群

⑲頸髄損傷

⑳人工呼吸器を使用している状態

 

この疾病等に加え、介護保険 第2号被保険者の該当する

「特定疾病」のうち、①③⑦⑧⑪の5疾病は「厚生労働大

臣が定める疾病等」に該当するため医療保険が適用され

る。

 

 

[ 16種類の特定疾病のうちの5疾病 ]

①末期悪性腫瘍

③筋萎縮性側索硬化症

⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、

 パーキンソン病

⑧脊髄小脳変性症

⑪多系統委縮症

 

 

医療保険と介護保険 両方の点数/単位があるもの

 

以下のような報酬があるのでチェックが必要です。

◆在宅患者訪問看護・指導料

◆夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算

◆緊急(時)訪問看護加算

◆難病等複数回訪問加算

◆複数名訪問看護加算

◆長時間訪問看護加算

◆退院時共同指導加算

◆在宅移行管理加算/特別管理加算

◆在宅ターミナルケア加算

 

 

居宅療養管理指導

 

医師が要介護認定者に計画的な医学管理を行い、ケアマ

ネジャーに情報提供をした場合、「居宅療養管理指導

費」を算定することができます。

 

介護保険で算定する「居宅療養管理指導費」ではありま

すが、医院や病院で算定することができるのです。

 

 

居宅管理指導費を算定するときのポイント

 

◆計画的で継続的な医学管理をしていること

◆ケアマネジャーに情報提供をしていること

◆介護保険の区分支給限度基準額管理の対象とはなって

いないため、ケアマネジャーが給付管理票に盛り込む必

要はないこと

 

 

まとめ

 

今回は、医療保険と介護保険の関連について見てきまし

た。

 

介護保険なんて関係ない! 覚えてるヒマなんてない!

という医院・病院の医療事務の人でも、医療保険と介護

保険の関連する部分ぐらいは押さえたいところです。

 

対象となる特定疾病の病名が付いている方なのか、介護

保険の認定を受けている方なのか など しっかりチェッ

クをして、もれのない算定をしていきましょう。