医事マスター

 

医療保険と介護保険の関連を知って、
もれのない算定をするには?

 

今、高齢患者さんがどんどん増えていて、、、

中には、通院しながら介護予防のデイサービスを利用していたり、、、
通院できなくなって訪問看護や訪問リハビリ、そして訪問診療や緊急往診を利用する。そんな方々が すごく増えているのではないでしょうか?

高齢者の方が増えているために、介護サービスを利用する高齢患者さんも増え、介護保険に関連する仕事も増えて、、、 と、

医院や病院の医療事務だからといって、介護保険は関係ない! なんて言ってられなくなっています。しかも、在宅医療をやっている医院や病院では、介護保険のことも知っておかなくてはいけない必須事項になっています。

特に高齢患者さんの多い医院や病院では、介護保険の認定を受けた「介護保険被保険者証」を患者さんが持っているかどうかで、算定が変わってしまうかもしれません。ここでは細かなところには触れませんが、いくつかの関連ポイントをチェックしていきましょう。

 

介護保険の対象者

◆65歳以上の 第1号被保険者
◆40歳から65歳未満の 第2号被保険者
 ※ いづれも要介護認定を受けていることが要件となります。
◆40歳未満は介護保険の対象外。
 ※ 介護保険の対象とならない方の場合、障害者総合支援制度の対象
  となるケースがあります。

 第1号被保険者の場合 疾病の種類は関係ありませんが、
 第2号被保険者の場合 16種類の特定疾病に該当していることが要件と
 なります。

 

[ 16種類の特定疾病 ]

①末期の悪性腫瘍
②関節リウマチ
③筋萎縮性側索硬化症
④後縦靭帯骨化症
⑤骨折を伴う骨粗鬆症
⑥初老期における認知症
⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病
⑧脊髄小脳変性症
⑨脊柱管狭窄症
⑩早老症
⑪多系統萎縮症(線条体黒質変性症、シャイ・ドレーガー症候群、
 オリーブ橋小脳委縮症)
⑫糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症、糖尿病網膜症
⑬脳血管疾患
⑭閉塞性動脈硬化症
⑮慢性閉塞性肺疾患(肺気腫、慢性気管支炎、気管支喘息、
 びまん性汎細気管支炎を含む)
⑯両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

 

[ 介護保険の認定を受けるための流れ ]

「役所」か「地域包括支援センター」に相談
  ⇩ 
「要介護認定申請書(主治医を記入)」を提出
  ⇩
「主治医意見書」を主治医が作成・提出

  ⇩
「一次判定(訪問調査)」
  ⇩
「二次判定(主治医意見書+審査会)」
  ⇩
「要介護認定」が決定

 

 

医療保険リハビリから介護保険リハビリへの移行促進

要介護認定者の場合には 介護保険リハビリへの移行が促されていて、介護保険の認定を受けているかどうかによって算定する点数が違ってきます。そのため、リハビリを行っている医院・病院では、「介護保険被保険者証」の確認が必要となります

※ 介護保険の認定を受けてないのに、役所から「介護保険被保険者証」が送られてきたために、介護保険サービスを使えると思っている方がいるのですが、「要介護状態区分等」の欄に介護度の記載がないものは使用できない(要介護認定者ではない)ので注意が必要です。

 

リハビリ点数の評価

◆要介護認定者に対する維持期リハビリテーションについては、減算規定が大きく拡大し、医療保険リハビリの評価が下がっている。

◆医療保険でリハビリをしている要介護認定者を介護保険のリハビリに移行させるための評価が新設されている。

 「介護保険リハビリテーション移行支援料」
 「目標設定等支援管理料」

※ 同一疾患等については、介護保険のリハビリに移行した日以降は、
  医療保険リハビリを算定することができなくなります。

 

 

訪問看護ステーションから訪問リハビリを行う場合

通常、要介護認定者に対する訪問リハビリは、介護保険の給付が適用されることとなります(介護保険優先の原則)。ただし、訪問看護ステーションから訪問リハビリを行う場合、要介護認定者であっても、医療保険が適用されることがあります。それは、「厚生労働大臣が定める疾病等」の患者、急性増悪などの場合です。

 

[ 厚生労働大臣が定める疾病等 ]

①末期の悪性腫瘍
②多発性硬化症
③重症筋無力症
④スモン
⑤筋萎縮性側索硬化症
⑥脊髄小脳変性症
⑦ハンチントン病
⑧進行性筋ジストロフィー症
⑨パーキンソン病関連疾患(進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核
 変性症、パーキンソン病[ホーエン・ヤールの重症度分類Ⅲ度
 以上であって生活機能障害度がⅡ度またはⅢ度のものに限る])
⑩多系統委縮症(線条体黒質変性症、オリーブ橋小脳委縮症、
 シャイ・ドレガー症候群)
⑪プリオン病
⑫亜急性硬化性全脳炎
⑬ライソゾーム病
⑭副腎白質ジストロフィー
⑮脊髄性筋萎縮症
⑯球脊髄性筋萎縮症
⑰慢性炎症性脱髄性多発神経炎
⑱後天性免疫不全症候群
⑲頸髄損傷
⑳人工呼吸器を使用している状態

この疾病等に加え、介護保険 第2号被保険者の該当する「特定疾病」のうち、①③⑦⑧⑪の5疾病は「厚生労働大臣が定める疾病等」に該当するため医療保険が適用される。

 

[ 16種類の特定疾病のうちの5疾病 ]

①末期悪性腫瘍
③筋萎縮性側索硬化症
⑦進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症、パーキンソン病
⑧脊髄小脳変性症
⑪多系統委縮症

 

 

医療保険と介護保険 両方の点数/単位があるもの

以下のような報酬があるのでチェックが必要です。

◆在宅患者訪問看護・指導料
◆夜間・早朝訪問看護加算、深夜訪問看護加算
◆緊急(時)訪問看護加算
◆難病等複数回訪問加算
◆複数名訪問看護加算
◆長時間訪問看護加算
◆退院時共同指導加算
◆在宅移行管理加算/特別管理加算
◆在宅ターミナルケア加算

 

 

居宅療養管理指導

医師が要介護認定者に計画的な医学管理を行い、ケアマネジャーに情報提供をした場合、「居宅療養管理指導費」を算定することができます。介護保険で算定する「居宅療養管理指導費」ではありますが、医院や病院で算定することができるのです。

 

居宅管理指導費を算定するときのポイント

◆計画的で継続的な医学管理をしていること
◆ケアマネジャーに情報提供をしていること
◆介護保険の区分支給限度基準額管理の対象とはなっていないため、
 ケアマネジャーが給付管理票に盛り込む必要はないこと

 

 

まとめ

今回は、医療保険と介護保険の関連について見てきました。
介護保険なんて関係ない! 覚えてるヒマなんてない! という医院・病院の医療事務の人でも、医療保険と介護保険の関連する部分ぐらいは押さえたいところです。対象となる特定疾病の病名が付いている方なのか、介護保険の認定を受けている方なのか など しっかりチェックをして、もれのない算定をしていきましょう。