医事マスター

 

医療事務の必須知識! 
保険証の種類と負担割合を知ろう

 

一見簡単そうな保険証確認。その種類は公的医療保険の保険者数だけ存在しています。主なものには、社会保険の協会けんぽ、健康保険組合、共済組合、船員保険、そして、国民健康保険や後期高齢者医療保険があり、種類の多さに、正確に区別することは難しいと思うかもしれません。でも、一定のパターンを覚えることで、簡単に区別をすることができるのです。正確に保険証確認をすることは、実はとても重要なのです。

 

保険証の種類と患者負担割合

保険証の種類と負担割合

これ以外にも様々な種類の保険証や年齢・身体状態による公費医療受給者証等ありますが、ここでは基本的なものについて見ていきます。

 

年齢別の患者負担割合

[70歳未満の人]
本人(被保険者)が第三者行為や業務以外の事由で、病気やけがの治療をした場合、3割の窓口負担となり、家族(被扶養者)のについても保険証を提示すれば、3割の窓口負担となる。小学校就学前の乳幼児については、2割の窓口負担となります。

[70~75歳未満の人]
2014年3月末 既に70歳の人は 1割、2014年4月以降 70歳になった人は 2割、ただしいずれの場合も、現役並みの収入がある人は 3割 となります。

[75歳以上の人]
後期高齢者医療保険制度に該当し、所得に応じて 1割または 3割となります。ただし、一定の障がいのある人は、65歳~75歳未満でも取得できるケースがあります。

 

保険証確認業務で、医療事務に求められること

患者負担割合の把握とレセプト請求
患者さんにとって、会計でいくら支払うことになるかは とても重要なことです。だから医療事務は患者負担割合のことをしっかり理解し、負担額について正しく説明できなければなりません。そして、窓口負担以外については、保険証誤りのないようレセプト請求ができなければなりません。

 

保険証確認で やってはいけない 3つのこと

1 保険証内容の変化に気付かない

これはやってはいけません。
医院や病院の受付では、毎月あるいは変更時、保険証確認をすることが必要です。保険証を確認する際、患者さんから「この間見せたばかりじゃない!」と文句を言われても、丁寧な対応で確認をさせて頂きましょう。

毎月の保険証確認が定着すれば、「今月初めてだから保険証を出さないとね」と、患者さんの方から見せて頂けるようになります。だから、めげずに確認をしましょう。そして、保険証内容の変化に気付くようになりましょう。

できれば、患者さんの了解を得て、保険証をコピーさせて頂くことをおすすめします。後々保険証登録誤り等をしてしまった際、確認するのに役に立ちますので。

 

2 医事コンピューター登録・確認時の入力間違え

これもやってはいけません。
6つのポイントをしっかりチェックして間違えのないよう入力しましょう。
男・女、生年月日、保険者番号、記号・番号 の単純入力を間違えないこと。そして、名前の文字、読みがな の入力を間違えないようにします。

たとえば、名前の文字入力で、”惠” を ”恵” としない など、保険証に記載されている文字をそのまま登録します。この間違えをすると、レセプトが戻され、(患者さんが亡くなった時)提出した死亡診断書が戻されてしまいます。

また、読みがなを間違えると、患者さんに対して失礼ですし、患者さんが自分の名前を呼ばれていることに気付くことができません。

さらに、名前の文字や読みがなを間違えると、患者さんの取り違いを起こしてしまうかもしれません。このような重大ミスを発生させないためにも、名前の文字や読みがなを間違えないようにしなければなりません。

高齢者の方や精神疾患の方の場合、自分の名前じゃない人の名前を呼ばれて「〇〇さんですね」と聞かれた時に、別の人の名前なのに「はい、そうです」などと答えてしまうことが稀にあります。こういうところにも注意をして対応しなければなりません。

 

3 保険証の返し忘れ

これもやってはいけません。
患者さんにとって大事な保険証。個人を特定する公的な証明・個人情報です。これを紛失してしまうと、本人になりすまして悪用されてしまうこともあります。だから、取り扱いには細心の注意を払い、確実にお返ししなければなりません。

 

保険請求(レセプト請求)の仕組み

保険請求の仕組み

 

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[保険証の資格喪失で ”レセプト返戻させない”
              超ハイレベルテクニック]

患者さんが、資格喪失している保険証を提示した場合、
会社を退職したことで、保険証の資格を喪失しているのに、
その保険証を利用して診療を受けたような場合です。

社会保険など有効期限が記載されていない保険証だったり、
有効期限があってもすでに会社を退職いていて資格を喪失
しているのに、こちらに申し出がなければ、保険証の資格
が喪失していることを知ることができません。そのため、
その保険証扱いで診療を受けれてしまいます。

きちんと保険証確認をしていて、こちらに落ち度がなけれ
ば、レセプトを返戻される必要はないのです。つまり、審
査機関からレセプトを返戻させてはいけないのです。

もし、審査機関から返戻する旨の問合せがあったり、レセ
プトを返戻してきたりしたら、こちらで間違いなく保険証
確認していることを強く主張しましょう。すべて審査機関
の言いなりになってはいけません。審査機関でも間違える
ことはあるのですから。

また、この患者さんが、他の保険証の資格を取得していな
ければ、自費扱いになり、未収金が発生して面倒なことに
なってしまいます。だから、見落としがないようきっちり
保険証確認をしましょう!
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まとめ

保険証確認は、医療事務になりたての人が行うことの多い仕事です。
保険証確認が重要な仕事であるにもかかわらず、保険証が無造作に扱われ、確認後返したかどうか 覚えていないことすらあります。

保険証確認の大切さと負担割合を知ることで、患者さんに正しく説明ができて、滞りのない窓口請求・レセプト請求をしていきましょう!