医事マスターb

 

医療事務の必須知識! 

保険証の種類と負担割合を知ろう

 

 

一見簡単そうな保険証確認。その種類は公的医療保険の

保険者数だけ存在しています。主なものには、社会保険

の協会けんぽ、健康保険組合、共済組合、船員保険、そ

して、国民健康保険や後期高齢者医療保険があり、種類

の多さに、正確に区別することは難しいと思うかもしれ

ません。

 

でも、一定のパターンを覚えることで、簡単に区別をす

ることができるのです。正確に保険証確認をすることは

実はとても重要なのです。

 

 

保険証の種類と患者負担割合

保険証の種類と負担割合

これ以外にも様々な種類の保険証や年齢・身体状態によ

る公費医療受給者証等ありますが、ここでは基本的なも

のについて見ていきます。

 

 

年齢別の患者負担割合

 

[70歳未満の人]

本人(被保険者)が第三者行為や業務以外の事由で、病気や

けがの治療をした場合、3割の窓口負担となり、家族(被

扶養者)のについても保険証を提示すれば、3割の窓口負

担となる。小学校就学前の乳幼児については、2割の窓口

負担となります。

 

[70~75歳未満の人]

2014年3月末 既に70歳の人は 1割、2014年4月以降 70歳

になった人は 2割、ただしいずれの場合も、現役並みの

収入がある人は 3割 となります。

 

[75歳以上の人]

後期高齢者医療保険制度に該当し、所得に応じて 1割また

は 3割となります。ただし、一定の障がいのある人は、

65歳~75歳未満でも取得できるケースがあります。

 

 

保険証確認業務で、医療事務に求められること

 

患者負担割合の把握とレセプト請求

患者さんにとって、会計でいくら支払うことになるかは

とても重要なことです。だから医療事務は患者負担割合

のことをしっかり理解し、負担額について正しく説明で

きなければなりません。そして、窓口負担以外について

は、保険証誤りのないようレセプト請求ができなければ

なりません。

 

 

保険証確認で やってはいけない 3つのこと

 

1 保険証内容の変化に気付かない

これはやってはいけません。

 

医院や病院の受付では、毎月あるいは変更時、保険証確

認をすることが必要です。保険証を確認する際、患者さ

んから「この間見せたばかりじゃない!」と文句を言わ

れても、丁寧な対応で確認をさせて頂きましょう。

 

毎月の保険証確認が定着すれば、「今月初めてだから保

険証を出さないとね」と、患者さんの方から見せて頂け

るようになります。だから、めげずに確認をしましょう

そして、保険証内容の変化に気付くようになりましょう

 

できれば、患者さんの了解を得て、保険証をコピーさ

せて頂くことをおすすめします。後々保険証登録誤り等

をしてしまった際、確認するのに役に立ちますので。

 

 

2 医事コンピューター登録・確認時の入力間違え

これもやってはいけません。

 

6つのポイントをしっかりチェックして間違えのないよう

入力しましょう。

 

男・女、生年月日、保険者番号、記号・番号 の

単純入力を間違えないこと。そして、名前の文字、

読みがな の入力を間違えないようにします。

 

たとえば、名前の文字入力で、”惠” を ”恵” としない な

ど、保険証に記載されている文字をそのまま登録します

この間違えをすると、レセプトが戻され、(患者さんが亡

くなった時)提出した死亡診断書が戻されてしまいます。

 

また、読みがなを間違えると、患者さんに対して失礼で

すし、患者さんが自分の名前を呼ばれていることに気付

くことができません。

 

さらに、名前の文字や読みがなを間違えると、患者さん

の取り違いを起こしてしまうかもしれません。このよう

な重大ミスを発生させないためにも、名前の文字や読み

がなを間違えないようにしなければなりません。

 

高齢者の方や精神疾患の方の場合、自分の名前じゃな

い人の名前を呼ばれて「〇〇さんですね」と聞かれた時

に、別の人の名前なのに「はい、そうです」などと答え

てしまうことが稀にあります。こういうところにも注意

をして対応しなければなりません。

 

 

3 保険証の返し忘れ

これもやってはいけません。

 

患者さんにとって大事な保険証。個人を特定する公的な

証明・個人情報です。これを紛失してしまうと、本人に

なりすまして悪用されてしまうこともあります。だから

取り扱いには細心の注意を払い、確実にお返ししなけれ

ばなりません。

 

 

保険請求(レセプト請求)の仕組み

保険請求の仕組み

 

 

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[保険証の資格喪失で ”レセプト返戻させない”
              超ハイレベルテクニック]

患者さんが、資格喪失している保険証を提示した場合、
会社を退職したことで、保険証の資格を喪失しているのに、
その保険証を利用して診療を受けたような場合です。

社会保険など有効期限が記載されていない保険証だったり、
有効期限があってもすでに会社を退職いていて資格を喪失
しているのに、こちらに申し出がなければ、保険証の資格
が喪失していることを知ることができません。そのため、
その保険証扱いで診療を受けれてしまいます。

きちんと保険証確認をしていて、こちらに落ち度がなけれ
ば、レセプトを返戻される必要はないのです。つまり、審
査機関からレセプトを返戻させてはいけないのです。

もし、審査機関から返戻する旨の問合せがあったり、レセ
プトを返戻してきたりしたら、こちらで間違いなく保険証
確認していることを強く主張しましょう。すべて審査機関
の言いなりになってはいけません。審査機関でも間違える
ことはあるのですから。

また、この患者さんが、他の保険証の資格を取得していな
ければ、自費扱いになり、未収金が発生して面倒なことに
なってしまいます。だから、見落としがないようきっちり
保険証確認をしましょう!
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まとめ

 

保険証確認は、医療事務になりたての人が行うことの多

い仕事です。

 

保険証確認が重要な仕事であるにもかかわらず、保険証

が無造作に扱われ、確認後返したかどうか 覚えていない

ことすらあります。

 

保険証確認の大切さと負担割合を知ることで、患者さん

に正しく説明ができて、滞りのない窓口請求・レセプト

請求をしていきましょう!