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なぜ 在宅では、医療⇔介護の連携 が必要なのでしょうか?

今、ものすごいスピードで高齢化が進み、要介護者の数は増え続けています。
高齢者になるほど介護の必要度は高まり、要介護者になるほど医療の必要度が高まります。

ご自宅で生活中、あるいは デイサービスやショートステイを利用中、介護施設や高齢者住宅入居中に病態が変わり、緊急受診が必要になることがあります。この時に医療と介護の間に垣根があると、上手く連携ができなくなってしまいます。

介護から医療への連携が滑らかにできる体制を整えることで、イザ  という時に慌てることなく対応できるのではないでしょうか。 でも、さらにもっとスピーディーに対応するには、地域包括ケアシステム や ICTシステム などの体制を整えるだけではなく、その中で活動する 医療⇔介護 従事者間で、双方向の連携を滑らかに行えることが必要です。

 

 

自宅や介護施設等で状態悪化
 
外来受診・往診 あるいは 入院治療
 
診察終了・退院 
 
自宅や介護施設等へ

 

このような流れの中、いつでも医療と介護の連携が “滑らか” に行えることで、

▸ 関係する職種とスムーズに情報共有を行うことができ、患者さんの状態を即座に把握することができる。
▸ 介護者の負担を軽減することができる。(緊急時、いろんな医療機関に連絡することが不要となる)
▸ 医療資源の投入を軽減することができる。(高齢者に対する不必要に重厚な治療の削減、救急隊員出動の軽減など)
▸ 入院治療終了後、退院先へスムーズにつなげることができる。
▸ 個別の職種間連携による連携加算を算定することができる。

などのメリットがあると共に、医療⇔介護 従事者の間で、互いに患者・利用者を紹介し合うこと(win⇔winの関係)を可能とし、集患につなげることができます。

 

 

各専門職の特徴と関わり方

[ 診療所ドクター ]

地域連携の集まりや地域ケア会議、地域自治会の催しなどに参加することがなく、地域の在宅連携会議で行っている内容をご存じない先生は多いのではないでしょうか。

一部の意欲的なドクターを除いて、基本的に、自ら積極的に同業ドクターや他職種と直接連携を取るような働きかけをすることはほとんどなく、お知り合いのドクターと連携を組むぐらいなのではないかと思います。

「在宅医療も行っているドクター」は、各職種と上手く連携しようとする意識は高いのですが、訪問看護指示書や居宅療養管理指導書の書類を訪問ナースやケアマネジャーとやりとりする程度で、各職種と顔を会わせることもないことから、先生は敷居が高いとか、取っ付き難いとか思われていることもあるようです。

「在宅医療を行っていないドクター」は、外来診療だけで患者さんが集まっていて在宅医療をする必要(時間)がない、在宅医療をする専門医ではない、在宅医療には抵抗があるなどの理由から在宅医療を行っていない先生も多いのではないかと思います。外部の他職種と連携することがないため、自院(自身)の存在が在宅医療・在宅介護を行っている地域の従事者の方々に知られていない(又は在宅医療はやらない先生だから連絡を取ることはないと思われている)のではないかと思います。

最近は「在宅医療専門ドクター」がかなり増え、外来診療のみの診療所ドクターのように診察室で患者さんを待つスタイルではなく、外部の他職種と積極的に連携し、在宅医療を必要としているところに自ら獲得に行く活動を行っています。(在宅診療が必要な高齢患者さんはこのタイプのクリニックへ移っています)

 

[ 病院ドクター ]

在宅医療ではどのような対応をしているのかを把握していない(入院治療でなければ対応できないと思っている)ドクターも多く、退院先の連携についてもMSWに任せていることがほとんどのため、在宅の従事者から連絡を取っても話しが通じないことが多いのではないでしょうか。

在宅医療を主要な業務とは考えておらず、メインの病院業務(入院治療・外来診療)の一部分としかとらえていないドクターも多いのではないかと思います。在宅医療に気合いを入れて取り組んでいる病院はまだ少なく、入院治療を短い期間で行って在宅医療の多職種につなぐまでの一連が、病棟担当ドクターに求められていることを意識している先生は少ないのではないかと思います。

とはいえ、入院が必要なケースの後方支援(バックアップ)機能を持ち、緊急時(在宅での対応が困難な時)や家族が疲弊しているような時のレスパイト目的入院を引き受けてくれることもあるため、上手に連携を行うことが必要です。

入院治療が終了する前に、退院前カンファレンスを行うようMSWに働きかけをしておくことも必要です。働きかけをしておかないと、いつの間にか退院し、現病態も分からないまま、あわてて在宅サービスの手配をすることになるかもしれません。病院とやりとりをする場合、日頃から相談員(MSW)は誰で、どのような手順で進めればスムーズに行くのかを把握しておくことで、滑らかに連携することが可能となります。

 

[ 歯科ドクター ]

口腔機能は、虫歯や歯周病を治療し、義歯(入れ歯)を入れることで維持することができ、口腔機能を維持することで、高齢者が介護を必要とする状態になるのを防ぎ、今以上悪化させないようにすることを可能とします。食べ物を「よく噛む」ことで、脳の働きがよくなり、認知症の予防になるとも言われています。

口腔内の状態を良くすることは誤嚥性肺炎の予防や要介護度の悪化を防ぐことに繋がり、在宅療養者に対する栄養状態の改善支援を行うことができるのに、在宅歯科診療の有効性については、まだ多くの方に認識されていないのではないかと思います。

患者宅での歯科診療だけでなく、病院や介護施設、高齢者住宅に赴く、訪問歯科診療は少なからず行われています。ただ、病院や施設とのコミュニケーションや連携が上手くできないためか、突然、別の歯科医院に変更されるという事例もありますので、上手に関係を維持することは大切です。

歯科の先生は積極的に活動されていらっしゃる方が多く、地域連携の集まりや催しに参加しようとする意識は高いように思います。

歯科診療が摂食・嚥下障害に対して有効であることや、どのような状態であれば再度食べることができるようになるのか などについて、在宅医療・介護従事者が集まる場所で講演を行うことは、在宅歯科診療の必要性を広める上で、効果的な方法になるのではないでしょうか。

 

地域連携の集まりなどに参加していない先生は、自院が所属する地域でどのような活動が行われているのか ご存じない先生も多いのではないでしょうか。このような集まりに参加されているのは、医師会代表の先生に限られているのかもしれません。

特に首都圏の地域では「地域包括ケアシステムの構築」が急速に進んでおりますので、完全に仕組みが出来上がる前に情報を取得して、早い段階で対策をとることが必要ではないかと思います。

こうした地域連携の集まりや勉強会には参加できていないけど、どのようなことが行われているのか、どのような連携ができるのか、どのようなメリットがあるのか など詳しくお知りになりたい先生は、 「こちら」まで お気軽にお問い合せください。

 

[ 訪問看護師 ]

24時間365日体制の在宅医療を行うときには訪問看護ステーションとの連携は欠かすことができません。

在宅患者の主治医の先生にとって、訪問看護ステーションと緊密な連携体制を築くことはとても重要です。夜間コールなどファーストコールを訪問看護ステーションで対応(ナースの対応で済むことがほとんど)すれば、ドクター対応 必要時に対応するだけでよくなり、効率的に負担を分散させることができるのではないかと思います。

精神在宅や小児在宅など専門分野を得意とする訪問看護ステーションもあり、状況に応じて専門分野を把握しているステーションに依頼をすることは、病状に応じた適切な対応を可能とします。

 

■ 気管切開の状態で吸引を行っている
■ 人工呼吸器を装着している
■ 持続点滴をしている
■ 医療麻薬で疼痛管理をしている

このような医療依存度が高い方をご自宅で看ているご家族もおられ、訪問ナースは患者ケアだけでなく、ご家族ケアを行うこともあり、定期的なショートステイの利用やレスパイト入院の依頼などケアマネジャーや病院と連携することも必要となります。

病院に緊急入院した場合、その病院の ”かかりつけ” だとしても、病棟ドクターや病棟ナースが患者さんのことを把握していることはなく(カルテに在宅医療の記載があっても外来診療と区別がついていないことが多く)、入院治療が終われば在宅医療・介護の準備や患者・家族の背景(環境)を考えることなく、そのまま退院となってしまいます。このようなことがあるため、可能であれば、在宅従事者の側から相談員(MSW)に一声かけておくようにすれば、退院時カンファレンスの日程を組むことができるのではないかと思います。退院後の調整について、病棟ドクターはナースやMSWに任せきりにしているため、何か情報を得たいときは、MSWを通して行うとスムーズに連携することができるのではないかと思います。

最終時にどのような対応・処置を望むのか、本人・家族と事前に話し合いの場を持ち、スムーズに連携できるようにしておくことが大切です。

自宅で看取る と決めていても、ご家族の場合、様々な最後を見ている医療従事者とは違い、イザ 病状急変時の患者さんの状態・苦しみ方を見て考えが揺らぐこともあります。急変時(最終時)に起こりうる患者さんの状態を伝えておくことは、ご家族にとって、事前に心の準備をしておくことができる ことになるのではないでしょうか。

また、事前にしっかり話し合いを行い、ご家族のDNRを望む意思を確認することができれば、急変時に救急車を呼んで大病院に搬送し、終末期の高齢患者に対する不必要に重厚な措置・治療をすることなく、在宅での看取りを可能とします。

 

[ 訪問薬剤師 ]

在宅医療を実施している薬局は、在宅患者の薬の調剤や保管・管理、適正に使うための助言を行い、薬や衛生材料などの提供をしています。ご自宅や介護施設、高齢者住宅に訪問し、身体状況に応じた工夫を提案するなどして、服薬の支援を行っています。

■ 運動機能障害者に対しては、手や指の力が低下し、服用動作がスムーズにできないため、できるだけ自力でできるよう薬袋に切れ目をいれて1回分ずつ薬杯に移しておくなどの工夫をし、身体状態に応じた自助具を使うよう薦めている。

■ 寝たきりの方に対しては、介護・看護をしているご家族やヘルパー、ナースなどと連携し、味・見た目・匂い・剤形に問題があるような場合、他の薬への変更をしたり、服薬回数や一包化についても医師と検討し、服薬カレンダーや薬管理ケースを用意するなど工夫をしている。

■ 嚥下困難者に対しては、患者、介護者、看護者が服用させやすい方法を検討する。液体と薬を交互に飲み込む交互嚥下、息を止めてから飲み込む息止め嚥下、一口に何回も飲み込む複数嚥下などの方法を使い分け一番適切な方法を検討する。

■ 視覚障害者に対しては、薬袋に凧ヒモなどで突起をつけたり、口頭での説明をおこなう。また、視機能がある場合は文字を大きくしたり、色をつけるなどの工夫をしている。

■ 認知症の方に対しては、軽度な認知症の場合には、服薬カレンダーに患者と一緒に薬をセットするなどの支援を行うが、薬の管理は家族や介護者、看護者に行ってもらう。中には、カレンダーに貼ってある薬の日付に関係なく、好き勝手な日付のところの薬を飲んでしまう患者さんの対策として、日めくり式のカレンダーの使用することで正確に服用できるというようなことを薬剤師さんが提案してくれることもあるそうです。

薬剤師の方は、薬を届けたり、薬の量をチェックするだけではなく、身体状況に応じた服薬支援を行ったり、情報収集の役割も持っていますので、お互い協力し合い情報共有する体制をとることが必要ではないかと思います。たとえば、ドクターが処方する薬を服用しても吐き気が治まらない患者さんの薬について、薬剤師が提案した薬を服用したら食べれるようになったというような事例もあるそうです。

「薬剤師が在宅に訪問したときは主治医とケアマネジャーに報告書を送る」ことになっています。「訪問薬剤管理指導報告書」や「居宅療養管理指導書」によって情報を共有し、連携を密にすることが必要ではないかと思います。

薬剤師によっては、この報告書を活用し、訪問時の患者の様子や言葉、生活面での気づいたことなどを記載し、訪問ナースやヘルパーにも送っているところもあるようです。

 

[ 訪問リハビリ療法士(PT、OT、ST)]

高齢者の場合、筋力の低下から動作が鈍って転倒しやすくなったり、認知機能の低下やうつなどの精神・心理的な問題から要介護状態になる可能性が高まる一方、適切な介入をすることで健常な状態にもどすことができると言われています。

訪問リハビリのメリットとしては、
■ 日常生活を過している環境の中でリハビリを行うことができる。
■ 患者さんの身体能力に合わせた住環境の整備、生活しやすい環境づくりを提案することができる。
■ 通院が困難な方でも在宅でリハビリを行うことができる。
■ 一緒に生活しているご家族の不安や負担を軽減するような提案をすることができる。
など、通院・通所リハビリではできない対応が可能となります。

他職種の業務を把握して共有・協力することは、職種間の連携をスムーズにし、患者の状態改善(目標達成)に向けて最大の効果を得ることにもつながります。

 

[ 介護支援専門員(ケアマネジャー)]

医療⇔介護の連携を滑らかに行うことができるかどうかはケアマネにかかっている と言っても言い過ぎではないと思います。各専門職や本人・家族から利用者(患者)情報を集めてケアプランを作り、サービスを手配することになるため、在宅医療・介護を行う上でのキーパーソンと言えます。

にもかかわらず、キーパーソンであるケアマネと上手く連携できていないドクターは少なくないようです。確かに、医療知識に乏しく、望む対応をしてくれるケアマネは少ないかもしれません。何かケアマネ対策を考えて、現場実践の中で育てていく部分も必要なのではないでしょうか。

利用者(患者)のニーズに応えることは大事ですが、できることできないこと様々な状況を踏まえてケアプランを作り、対応しなければならないのに、御用聞きのような存在になっている担当者も少なくないようです。特に医療に関連する部分については行き届いておらず、病院や施設に何度も足を運んだのに、サービス実行にはつながらなかったというケースも多々あり、利用者(患者)に上手く対応・調整・説明できずに契約を解除(別のケアマネに変更)されてしまう担当者もいるようです。 

とは言っても、診察や訪問診療を依頼してくるのはケアマネのことが多く、居宅療養指導管理(介護保険)を行い、書類や情報提供のやりとりをすることも多いため、ケアマネにとって自院が第一選択肢の存在になることも必要ではないかと思います。

 

[ 訪問介護員(ヘルパー)]

利用者の ■身体介護 ■家事援助 ■日常生活支援 ■行動援護 ■移動介護を実際に行うのはヘルパーになります。利用者の身体状態の変化や言動異常などについて、他の職種と情報共有することは大切なことです。その時の状態によっては医療対応が必要になることもあり、急を要する状態の場合には緊急対応が必要になることもあります。ヘルパーの場合、医療に関する知識・体験が少ないため、身体状態の変化を正確に見極めることが難しく、常日頃から適切に対応・報告できるようスキルアップすることも必要です。

個人的な感覚で判断をしたり、押し付けるような対応をすることが少なくなく、利用者とのコミュニケーションを上手く取れないケースも多々起きています。現場実践の中で育てていく部分も必要なのではないでしょうか。利用者(患者)の一番身近なところで介護をしているヘルパーの多くが、最終末期の看取り時対応について不安に思っているようです。どのような対応をすれば良いのか事前に講習しておくことが必要ではないでしょうか。

ヘルパーの手配を実際に行い、利用者の意向調整、ケアマネなどとの連携、訪問介護計画書を作成、サービス内容を管理するのは、「サービス提供責任者」になります。サービス提供責任者の仕事としては、訪問介護を手配するための下準備、ヘルパーからの相談役、急な休み時にヘルパー業務を代行、サービス担当者会議の出席、ケアマネからのプランに沿って具体的な訪問介護計画書の作成を行うなど、利用者や他職種との連携役となっています。

 

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[ 参考 ]

介護保険法(指定居宅サービス等の人員、設備及び運営に関する基準)

第24条 サービス提供責任者は、利用者の日常生活全般の状況及び希望を踏まえて、指定訪問介護の目標、当該目標を達成するための具体的なサービスの内容等を記載した訪問介護計画書を作成しなければならない。

第28条3 サービス提供責任者は、第24条に規定する業務のほか、次の各号に掲げる業務を行うものとする。

(1)指定訪問介護の利用の申込みに係る調整をすること。
(2)利用者の状態の変化やサービスに関する意向を定期的に把握すること。
(3)サービス担当者会議の出席等により、居宅介護支援事業者と連携を図ること。
(4)訪問介護員等(サービス提供責任者を除く)に対し、具体的な援助目標及び援助内容を指示するとともに、利用者の状況についての情報を伝達すること。
(5)訪問介護員等の業務の実施状況を把握すること。
(6)訪問介護員等の能力や希望を踏まえた業務管理を実施すること。
(7)訪問介護員等に対する研修、技術指導等を実施すること。
(8)その他サービス内容の管理について必要な業務を実施すること。

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[ 地域包括支援センターの支援内容 ]

■ 地域の関係者とネットワークづくり
■ ケアマネからの個別相談、ケアマネの研修、地域の多職種連携・協働の体制づくり
■ 地域ケア会議の実施
・全体会議(定例会)・・・民生委員、地区社協、医療関係者、介護事業所などが構成員となり、地域の課題や地域資源の情報を共有し、地域ケアの支援体制を整える。
・個別ケア会議・・・個別の事例検討会、構成員や医療・介護関係者に対する勉強会の開催、地域の各団体との交流や情報交換、地域住民に対する各種講座などを行う。
■ 認知症高齢者の正しい理解、早期発見、認知症患者・家族の支援、徘徊高齢者・家族の支援
■ 高齢者やその家族の相談対応や自立支援、サービスのコーディネートを行う。

など、介護に関する支援を中心に行っています。

 

[ 在宅医療支援センターの支援内容 ]

■ 患者・利用者へ在宅医療や介護サービスの案内、訪問診療医の選定や情報提供
■ 在宅医療・介護従事者へ地域資源の情報提供、勉強会の開催
■ 在宅医療・介護の連携支援、顔の見えるネットワークづくり
■ 在宅医療・介護に関する市民講座の開催

など、医療に関する支援を中心に行っています。

地域住民が安心して在宅医療・介護を受けられる環境づくりに向けて、医療・介護従事者の多職種連携を行う上での課題を抽出し、医療・介護に関する研修会、勉強会を行い、人材育成の支援を行っています。

 

ドクターが「地域包括支援センター」や「在宅医療支援センター」の活動に参加することは少ないようですが、ここで行われていることを把握し対策することで、自院(自身)の認知を広げる(集患につなげる)ことになるのではないかと思います。

 

[ 郡市区医師会の支援内容 ]

市町村から在宅医療支援拠点事業の依頼を受け、在宅医療支援センターを開設し、地域の在宅医療の充実、医療・介護従事者の連携強化を行っている地域もあります。

医師会の「地域包括支援センター」や「在宅医療支援センター」に対する協力体制は、地域ごとに協力度合いが違うようで(協力的な地域と協力的ではない地域があるようです)、医師会としてではなく、病院や診療所、施設などをグループで展開するドクターが、独自にしくみを構築し、様々な取り組みを行っている地域もあります。

 

[ 市町村の支援内容 ]

各市町村は、老人福祉法(第20条の8)、介護保険法(第117条第1項)に基づく、高齢者保健福祉計画・介護保険事業計画を立て、地域の高齢者に対して保健福祉水準の向上、活力ある超高齢社会の構築に向けた支援を総合的・一体的に行っています。

市町村内の区域ごとに地域包括支援センターを設置し、各地区の高齢者の生活実態や健康状態、保険福祉・介護サービスに関するニーズの把握、必要に応じたサービスの提供、医療・介護の連携等、介護面を中心とした支援を行っています。

また、在宅医療支援拠点の開設を医師会に委託する形で組織し、市町村内地域やその近隣地域の医療・介護関係団体や事業所と在宅医療ネットワークをつくり、急速な高齢化に備えた、在宅医療の充実、医療・介護の連携、顔が分かる多職種間での連携づくり、医療・介護の人材育成、在宅医療提供の支援体制づくり等、医療面を中心とした支援を始めているところもあります。

全国市町村の力の入れ具合や推進速度は地域ごとに格差があり、積極的に進めている地域とゆっくり進めている地域があるようです。自院が属する地域の状況に応じて関わることが必要になるのではないかと思います。

市町村は、高齢者が地域で自立した生活ができるよう、医療、介護、予防、住まい、生活支援サービスが切れ目なく提供されるシステムの実現に向けて、様々な取り組みを行っています。

■ 地域包括ケアシステムの構築
■ 認知症対策、認知症の早期発見・早期治療
■ 医療・介護連携の体制整備
■ 公的医療保険・介護保険の窓口
■ 地域住民に向けたセミナー・講演会の開催
など

 

地域の状況を早い段階から把握し、医療⇔介護従事者間連携のしくみを理解した上で、地域の連携活動に関わり対策することは、自院の経営戦略を立てるのに有効ではないかと考えます。