まだ在宅医療を始めていないのでしたなら

これまで自院に通院され、すでに信頼関係ができている高齢の患者さんから、「もう通院は困難」という理由で在宅診療を依頼されたなら、思いきって訪問診療を始めてみてはいかがでしょうか?

実際 お宅に訪問をしてみると、患者さんから、
「先生、来ていただけてほんと助かります。」 などと大歓迎していただけるのではないでしょうか。
「いつも通院するのに行き帰りの移動、診察・会計・薬が出るまでの待ち時間 ほんと辛かったです…」 と。

初めのうちは、在宅で診るのは不安な重症患者さんは遠慮させていただいたとしても、診る自信のある方でしたら始めやすいのではないでしょうか。

 

ここ最近、高齢者の数が急速に増え、在宅医療のニーズはすごく高まっています。
でも、ニーズは増えているにも関わらず、現実には、在宅医療を行っている先生はまだまだ限られています。

在宅医療の場合、全身管理を総合的にされると思いますが、
患者さんの状態によっては、
・ ずっと同じ姿勢でいたために出来てしまった褥瘡を治療していただきたい(皮膚科)
・ 認知機能低下や精神科・心療内科的な症状を診ていただきたい(精神科、心療内科)
・ 摂食・嚥下機能の低下を診ていただきたい(耳鼻咽喉科、歯科)
・ 在宅で胃瘻チューブの交換をしていただきたい(消化器科)

など 専門の先生に在宅で診ていただきたいというニーズもあるのではないでしょうか。

このような専門診療科の症状を在宅で診ていただける先生はまだ少ないので、困っている患者さん・ご家族はたくさんいらっしゃいます。

先生お一人で専門的な症状を全て診ることはなかなか難しいと思います。でも今は段々に、いろんな科の専門の先生や専門職の方と在宅医療連携が出来るようになって、専門の違う顔見知りの先生との連携、地域の連携会議に参加できるなど連携する機会が増えてきています。

 

高齢化がもっと進んでいくと、自院に通えなくなる高齢患者の割合が増えることが予想されます。そして近隣地域の人口減少、診療所の外来利用者数の減少傾向から(こちらのページ「診療所外来利用者数の将来推計について」をご参照ください)、診察室で待っているだけの診療スタイルでは自然に患者さんが減ってしまうのではないでしょうか。

こうした状況に備えて今のうち在宅医療を始めることが必要ではないかと思います。「通院できなくなった」という理由で信頼関係のできている患者さんを失うのはもったいないです。

 

 

「外来診療」と「在宅医療」の違い

「外来診療」 (受動的)
・いつ来るか分からない患者さんを待ち、来たら診察するという「受け身」のスタイル
・院内スタッフとの連係が主となる。

 

「在宅医療」 (能動的)
・訪問する日をあらかじめ決め、こちらから診察をしに行くという「攻め」のスタイル
・院外の多職種の方々(病院主治医、病院MSW、ケアマネジャー、訪問看護師、訪問歯科医師、薬剤師、リハビリ療法士、ヘルパー、地域包括支援センター、在宅医療連携拠点など)と連携することが格段に多くなります。

 

今後、外来利用者数の減少、高齢者の増加、病院機能の再編(厚生労働省は病床数を減らし、療養病床の医療区分1の70%部分を在宅医療でカバーしようとしている)、高齢者住宅への入居増などが進んでいくと、「受け身」(守り)と「攻め」を兼ね備えた診療スタイルと 院外の多職種の方々との連携 が不可欠になるのではないでしょうか。

診療報酬改定の傾向(在宅医療推進)や、厚生労働省 医政局 地域医療計画課 担当官の話しから、「外来診療」+「在宅医療」の診療スタイルに変わっていく・変わらざるを得なくなるのではないかと感じています。

例えば、柔道の入門者が怪我をしないよう「受け身」(守り)を練習してから「攻め」に入る始め方のように、外来診療という「受け身」(守り)が固っている状態から在宅医療という「攻め」を行うことで、より安定した経営を継続することができるのではないでしょうか。

 

 

「往診」と「訪問診療」の違い

「往診」
・患者さんの病状が変化した時(求めに応じ)臨時で訪問し診療するスタイル
・1日2回以上算定可(往診回数の制限なし)
・緊急往診加算、夜間・休日加算、深夜加算 あり

「訪問診療」
・あらかじめ計画を立て定期的に患者宅に訪問し診療するスタイル
(病状の変化に合わせて訪問の頻度をあらかじめ調整する場合は訪問診療になります)
・1日1回のみ算定(原則 週3回まで)(厚生労働大臣が定める疾病等、急性増悪時は除く)
・時間外加算 なし

 

 

在宅医療の基本的な診療報酬

・往診料                         720点

 

・在宅患者訪問診療料(1日につき)
 1 同一建物居住者以外の場合                 833点
 2 同一建物居住者の場合                   203点

*要件を満たせば、在宅ターミナルケア加算(施設基準による点数)、看取り加算(3,000点)、死亡診断時加算(200点)を算定できます。

 

・ 在宅患者訪問診療料の管理料
 在宅時医学総合管理料(在医総管)           5,400点
  又は
 施設入居時等医学総合管理料(施医総管)        3,900点

*在宅療養支援診療所(在支診)、在宅療養支援病院(在支病)の施設基準を取得することで、上記の管理料を算定できます。
*施設基準、単一建物診療患者数、訪問回数、処方箋の有無、有床・無床等により、上記点数は異なります。
*月1回以上訪問診療を行うことで上記管理料を算定できます。
*患者の状態に応じて、在宅移行早期加算(100点)、頻回訪問加算(600点)を算定できます。

 

・ 居宅療養管理指導費(医師が行う場合)
 
1 居宅療養管理指導費(Ⅰ) 
 (一)同一建物居住者以外の者に対して行う場合     503単位
 (二)同一建物居住者に対して行う場合         
452単位

 2 居宅療養管理指導費(Ⅱ)
 (一)同一建物居住者以外の者に対して行う場合     292単位 
 (二)同一建物居住者に対して行う場合         262単位

*患者さんが介護保険の認定を受けていれば、居宅療養管理指導費を算定できます。
*医師が居宅を訪問して行う計画的かつ継続的な医学的管理に基づき、介護支援専門員に対する居宅サービス計画の策定に必要な情報提供を行った場合に、所定単位数を算定する。